學習目標
認識葡萄膜炎及與其相關之全身性疾病、治療
前言
葡萄膜炎可以下列來分：(一)解剖結構, (二)臨床特徵, (三)病因學.
1. 前葡萄膜炎可再分：
a.虹彩炎,發炎主要在虹彩.
b.虹彩睫狀體炎,包括虹彩及睫狀體前部(皺部(pars plicata)).
2. 中間型葡萄膜炎特色是影響主要在睫狀體後部(扁平部pars plana),視網膜周圍及其下的脈絡膜.
3. 後葡萄膜炎是玻璃體基部(vitreous base)之後的視網膜及脈絡膜發炎.
4. 全葡萄膜炎(panuvietis)是整個葡萄膜發炎.
NB：前葡萄膜炎是最常見的,接著是中間型葡萄膜炎,及全葡萄膜炎.
(二) 臨床分類
根據發生模式及時間長短,可將葡萄膜炎分成急性及慢性.
1.急性葡萄膜炎通常突然出現症狀,可長達三個月,若發炎是延著上次的病灶復發,則叫急性復發性葡萄膜炎.
2.慢性葡萄膜炎持續大於三個月以上.通常慢性發炎無症狀,儘管可能有急性惡化或亞急性惡化的發生.
(三) 病因學分類
1.可治療性:
(a)感染性: 原蟲出沒(如弓漿蟲症或蛔蟲)、感染了細菌(如結核桿菌),黴菌(如念珠菌),病毒(如帶狀皰疹, HIV)
(b)外傷性: 眼球內異物、外傷性白內障
(c)腫瘤性: 白血病、轉移性腫瘤
2.可控制性:
(a)免疫風濕科疾病，例如RA、SLE
(b)全身性疾病相關(如類肉瘤病)
(c)原因不明特殊的葡萄膜炎是一群互不相關,無全身性相關疾病的病,但有
3.原因不明: 症狀治療
非特殊性葡萄膜炎不屬於以上各分類.自身需各自描述的特徵
(如Posner-Schlossman syndrome)
主要內容
一、 前葡萄膜炎(Anterior uveitis)
主要症狀(Symptoms)
1.急性前葡萄膜炎特色是畏光,疼痛,發紅,視力下降及流淚.
2.慢性前葡萄膜炎可能無症狀,或微紅,有漂浮物.
主要症狀(sign)
有房水細胞( cells) 、房水閃塵(flares)、虹彩結節、沾粘(synechiae)
角膜沉澱( keratic precipitation; KP) 輪狀充血( ciliary injection)、
角膜水腫( corneal edema)
徵候(Signs)
1. 房水細胞( cells)存在表示活動性發炎：房水細胞(aqueous cells)依據在裂隙燈設定在 4m m 長, 1m m 寬,最亮的情形下數目來分級.(表一)，活動性發炎代表
2. 房水閃塵(aqueous flare)是蛋白質經由損傷的虹彩血管漏到房水,造成遮光效應(Tyndall氏效應).無細胞存在下, 閃光不代表活動性發炎,不需要治療.
Grading Cells and Flare
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Grade
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Aqueous Cells
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Grade
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Flare
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0
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None
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0
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Optically Empty Compared Bilaterally
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1
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2-5 Cells Seen in 45 Seconds or One Minute
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1
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Faint: Haze or Not Equal Bilaterally
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2
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5-10 Cell Seen at Once
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2
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Moderate: But Iris Detail Still Clear
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3
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Cells Scattered Through Out Beam 20 or More
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3
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Marked: Iris Details Becoming Hazy
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4
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Dense Cells in Beam, More Than You Can Count
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4
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Dense Haze: With Obvious Fibrin
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3. 角膜沉澱(KP)是角膜上皮上的細胞堆積.它們的特徵及分布和葡萄膜炎的可能型式有關. 角膜沉澱最常出現在角膜的中,下區,這是因為前房對流.然而在Fuchs氏葡萄膜炎症候群中它們是分散在整個內皮.
4.虹彩結節是肉芽腫性發炎的特徵.
a. Koeppe氏結節小小的,位於瞳孔邊緣
b. Busacca氏結節較少見,遠離瞳孔
5. 虹彩發炎可能與水晶體或角膜發生沾黏( synechiae).
6. 輪狀部充血( limbus injection) (表二)
輪狀部為界於角膜及鞏膜中間的區域。
輪狀充血( limbus injection)可分睫狀充血( ciliary injection)、上鞏膜充血( episcleral injection)，結膜充血( conjunctival injection)
睫狀充血( ciliary injection): 睫狀體發炎引起
上鞏膜充血( episcleral injection): 上鞏膜血管充血
結膜充血( conjunctival injection)
(表二) 輪狀部充血( limbus injection)
A) Ciliary Injection B) Episcleral Injection C) Conjunctival Injection
Grade
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Severity
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0
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White and Quiet
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1/2
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Slight, Usually
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1 to 1+
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Mild
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2 to 2+
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Moderate
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3 to 3+
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Severe
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7. 角膜水腫( corneal edema)
角膜水腫可見Cornea Striae
可根據Cornea Striae的數目來分級
Grades of Cornea Striae
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Grade
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Observed Number
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0
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None
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1
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Less Than Five
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2
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Five To Ten
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3
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Ten To Twenty
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4
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More Than Twenty
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二、中間型葡萄膜炎(Intermediate uveitis)
1.症狀包括漂浮物,及視力稍後會因為囊狀黃斑部水腫而變差.
2.徵候.玻璃體細胞浸潤(玻璃體炎),在前房有較少細胞.在後方眼底無局部發炎.
3.併發症包括囊狀黃斑部水腫,睫狀體膜形成,白內障及牽引性視網膜剝離.
三、後葡萄膜炎(Posterior uveitis)
症狀(Symptoms)
有漂浮物及視力不良,在周圍發炎的病人會抱怨漂浮物,但只輕微影響視力.另一方面,活動性脈絡膜炎若影響視網膜中央凹或視乳頭黃斑部神經束(papillomacular bundle),將造成中央視力缺失,病人較不注意玻璃體混濁.
徵候(Signs)
1.玻璃體可見細胞, 閃光, 混濁,及後方玻璃體剝離. 後玻璃體膜表面可能有發炎沉澱覆蓋,好比角膜沉澱.
2.脈絡膜炎特色是深的黃色或灰色斑塊,有相當完整的邊緣,不活動區是白的,界限分明的脈絡膜視網膜萎縮,有著色的邊緣.
3.視網膜炎因視網膜血管阻塞而有白色霧狀外觀.發炎界限不明顯,故健康區和發炎區真正界限難界定.
4.血管炎最常在視網膜靜脈(靜脈外膜炎(periphlebitis))及較少見的動脈(動脈外膜炎(periarteritis)).活動性的靜脈外膜炎特色是血管周圍有毛絨絨白色朦矓狀態.影響的範圍外觀看起來為斑塊狀,不規則地向血管外延伸.在嚴重靜脈外膜炎,在血管周圍有堆積肉芽組織,形成燭蠟滴(candlewax drippings)
5.溢出狀(spill-over)前葡萄膜炎很常見.
四、治療(Treatment)
找出可治療性葡萄膜炎對症下藥: 例如感染性、外傷性、腫瘤性葡萄膜炎。
找出可控制性葡萄膜炎控制其發炎情況:: 例如SLE、RA、sarcoidosis。
控制不明原因性葡萄膜炎:主要目標是預防可能損傷視力的併發症,去除不舒服及可能的話,治療原本有的疾病.目前用的三類藥物是：(a)散瞳劑, (b)類固醇, (c)全身性免疫抑制劑.
散瞳劑(Mydriatics)
配製(Preparations)
1.短效
a. Tropicamide (0.5及1%)的持續時間是六小時.
b. Cyclospentolate (0.5及1%)持續時間是二十四小時.
c. Phenylephrine (2.5及10%)持續時間是三小時,但無睫狀肌麻痺的效果.
2.長效：atropine 1%是最有效的睫狀肌麻痺及散瞳藥物,持續時間可長到兩個星期.
適應症
1.藉由舒緩睫狀肌瞳孔括約肌痙攣(spasm)提供舒適,通常是給予atropine,雖然常不需用超過兩週.當發炎減輕,應換短效藥劑,如tropicamide或cyclopentolate.
2.藉由使用短效散瞳劑使瞳孔一直活動,可預防後粘連產生.在輕微的慢性前葡萄膜炎的病人,睡前點一次散瞳劑可使白天調節(accommodation)不困難.還有,不能一直保持瞳孔擴張,因為保持擴張仍可能產生後粘連.在小孩子,單眼長時間使用atropine (atropinization)可造成弱視.
3.可以以強力局部散瞳劑(atropine, ephenylephrine)或結膜下注射mydricaine cadrenaline, atropine and procaine來破壞剛形成的粘連.
類固醇(Steroids)
類固醇是治療的主力.可以(a)局部滴劑或藥膏, (b) 眼周圍注射, (c)全身性給
予.不管途徑為何,一般以高劑量開始.當發炎受到控制時,應慢慢減少劑量.
眼用類固醇併發症
a. 青光眼,於具類固醇感受性的人(見第九章)
b. 白內障可因全身性及較少見的局部類固醇造成.風險隨劑量,時間增加而增加.
c. 角膜併發症少見,包括細菌,黴菌次發性感染,單純皰疹角膜再發,及角膜溶化(melting),後者可因抑制膠原形成而加劇.
眼用類固醇使用方法
1. 局部點藥(Topical administration)
常用局部類固醇如dexamethasone、betamethasone、prednisolone、
fluorometholone 局部類固醇只對前葡萄膜炎有效,因為在水晶體後方濃度
不足以治療後葡萄膜炎
2. 眼周圍注射(Periocular injections)
常用藥物triamcinolone acetonide (Kenalog)
水晶體後的濃度達治療標準.
局部給水溶性藥物無法穿過角膜,可經由眼周圍注射,經鞏膜進入眼中.
眼周圍注射適應症
Ø 嚴重急性前葡萄膜炎,特別是有僵直性脊椎炎的病人有明顯纖維性滲出物在前房,或前房蓄膿(見圖10.8)
Ø 在具抗性慢性前葡萄膜炎可當局部或全身類固醇的輔助.
Ø 中間型葡萄膜炎
Ø 病人對局部或全身性藥物順從性不好.
Ø 有葡萄膜炎的眼睛要手術時.
眼周圍注射程序: 結膜麻醉、.前Tenon氏囊下注射或後Tenon氏囊下注
射
1)結膜麻醉
a. 局部麻醉劑如amethocaine每分鐘點一次,點五分鐘.
b. 小棉花浸amethocaine(或等效物),放入結膜囊中注射部位,放五分鐘.
2).前Tenon氏囊下注射(ant sub-Tenon injection)
a. 以 2c c針筒吸取類固醇 1c c,針頭換成25-guage 3/ 8英吋 (10m m)的.
b. 要求病人看向遠離注射的地方：最常見是向上.
c. 以無牙鑷子抓住並提起結膜及Tenon氏囊.
d. 針尖斜面背向眼球,經由結膜及Tenon氏囊被抓住的地方穿入.
e. 緩慢注入 0.5c c類固醇.
3). 後Tenon氏囊下注射(post sub-Tenon injection)
a. 以 2c c針筒吸取 1.5c c類固醇,針頭換成25-gauge 5/ 8英吋 (16m m)的.
b. 要求病人看向遠離注射的地方：最常見是當在上顳側注射時,看向下鼻側.
c. 針尖斜面面向眼球,稍微在穹窿的眼球側,將針穿入球部結膜
d. 針頭緩慢向後插,沿著眼球的曲線,使它盡量接近眼球.為避免意外穿入眼球,當針頭穿入時用左右移動(wide side-to-side)的動作,並觀察緣部；當緣部移動,表示碰到了鞏膜！
e. 當針頭到中心(hub),且無法再前進,將活塞稍向後拉,若無回血,注入 1c c.若針頭遠離眼球太多,經鞏膜吸收類固醇將不適當.
NB：另一方法是切開結膜及Tenon氏囊,用一鈍端Tenon氏囊下套管或淚腺套管注射.
3. 玻璃體內注射(Intravitreal injection)
玻璃體內注射triamcinolone acetonide (4mg in 0.1cc)目前在評估.在具抗性
葡萄膜炎的慢性囊狀黃斑部水腫曾成功過.
4 全身性治療(Systemic therapy)
1).配製品
a. 口服prednisolone 5m g是主要配製品.病人有潰瘍疾病可用腸衣錠藥丸.
b. 病人無法忍受口服類固醇可注射親腎上腺皮質激素(adrenocorticotrophic hormone (ACTH))
2).適應症
Ø 頑強的前葡萄膜炎對局部治療及前Tenon氏囊下注射無反應者.
Ø 對後Tenon氏囊下注射無反應的中間型葡萄膜炎
Ø 後葡萄膜炎及全葡萄膜炎的某些分類,特別是有嚴重雙側性侵犯的.
3).給藥的一般原則
Ø 先給大劑量,再減低.
Ø Prednisolone合理起始劑量是1mg/kg,每天早上一次.
Ø 一旦發炎受控制,要以數週的時間逐漸減低劑量.
Ø 若給類固醇不超過兩週,則不用逐漸減低劑量.
4).副作用視給藥時間長短而定.
a. 短期治療可造成消化不良,心智變化,電解質不平衡,股骨頭無菌性壞死,及很少見的高滲透壓性非酮病性昏迷.
b. 長期治療可造成類Cushing氏症狀態(Cushingoid state),骨質疏鬆,小孩生長受限,結核病再活化,白內障及使原先疾病惡化,如糖尿病及肌病變.
免疫抑制劑(Immunosuppressive agents)
用在治療葡萄膜炎的免疫抑制劑有(a)抗代謝產物劑(細胞毒性藥物), (b) T-細胞抑制劑.
適應症(Indications)
1.危及視力的葡萄膜炎,通常是雙側性,非感染,可逆性的,對適當類固醇治療無反應.
2.在病人無法忍受全身性類固醇的副作用時的非類固醇治療.當病人開始使用免疫抑制劑,且劑量已確定,治療應持續六至二十四個月,之後要在三至十二個月間逐漸減藥.然而有些病人需要長期治療以控制病情.
抗代謝產物劑(Antimetabolites)
1.Methotrexate
a. 適應症包括一些對傳統類固醇治療無反應的慢性非感染性葡萄膜炎例如sarcoidosis.
b. 劑量是每週一次7.5 -25m g.
c. 副作用：骨髓抑制,肝毒性及全葡萄膜炎是嚴重的,但少見在低劑量時.最常見的副作用是腸胃方面的.每1-2個月監看全血球計數及肝功能.
2.Azathioprine
a. 適應症：主要是Behcet氏症
b. 劑量是口服1 -3m g/kg ( 50m g tab),每天一次或分成兩次.
c. 副作用包括骨髓抑制,腸胃不適及肝毒性.
d. 要每四至六週監看全血球計數,及每週看肝功能.
d.
3.Mycophenolate mofetil
a. 適應症仍未建立,但可以是其它抗代謝產物劑的另外的選擇.
b. 劑量是一天兩次,一次 1g .
c. 副作用包括腸胃不適及骨髓抑制
d. 前四週每週監看全血球計數,之後可以不那麼常監看.
T-細胞抑制劑
1.Cyclosporin
a. 適應症包括Behcet氏症,中間型葡萄膜炎, Vogt-Koyanagi-Harada氏症候群,散彈狀視網膜脈絡膜病變,及視網膜血管炎.
b. 劑量通常是每天2 -5m g/kg,分兩次
c. 副作用包括高血壓,腎毒性,多毛症,肝毒性及牙齦增生.
d. 要每六週監看血壓,全血球計數,肝腎功能.
2.Tacrolimus (FK506)
a. 適應症仍未建立.目前是用在cyclosporin外的另一療法,如具抗性的病人或病人出現不可忍受的副作用.
b. 劑量是每天0.05 -0.15m g/kg
c. 副作用有腎毒性,腸胃不適,高血糖,神經學問題.
d. 剛開始每週監看血壓,腎功能及血糖,接著頻率可以少一點.
關鍵字
Uveitis、flare、cells、keratic precipitation、synechiae
題目
1.特徵為發病史隱狀性、視力模糊顯著、角膜沈著物羊脂狀、前房液中可見細胞、虹膜瞳孔緣上可見結節、偶有後部葡萄膜之炎症病變，其診斷為
(A)披衣體性角結膜炎
(B)過敏性角結膜炎
(C)非肉芽腫性葡萄膜炎
(D)肉芽腫性葡萄膜炎
2.特點為有疼痛的病史、畏光、視力模糊、紅眼(角膜周潮紅)， 但不併有化膿性分泌物、瞳孔縮小，其診斷為
(A)急性結膜炎
(B)急性前葡萄膜炎(虹膜炎)
(C)視網膜炎
(D)青光眼
(A)披衣體性角結膜炎
(B)過敏性角結膜炎
(C)非肉芽腫性葡萄膜炎
(D)肉芽腫性葡萄膜炎
2.特點為有疼痛的病史、畏光、視力模糊、紅眼(角膜周潮紅)， 但不併有化膿性分泌物、瞳孔縮小，其診斷為
(A)急性結膜炎
(B)急性前葡萄膜炎(虹膜炎)
(C)視網膜炎
(D)青光眼
3. 下列關於交感性眼炎（sympathetic ophthalmitis）的敘述，何者錯誤？
(A)是一種兩側性非肉芽腫型（non-granulomatous）葡萄膜炎
(B)可能與眼受傷或眼球接受手術有關
(C)臨床表現與原田氏病（Harada disease）相類似
(D)不治療可能導致眼盲
Ans: 1 D 2 B 3 A
